Tipología y tratamiento - Síndrome Dolor Pélvico Crónico | Síndrome Dolor Pélvico Crónico

Tipología y tratamiento


LA CISTITIS INTERSTICIAL (CI)

Fue descrita por primera vez por Skene en 1887. Hunner fue el primero en describir con el cistoscopio la ulcera submucosa característica de la IC, que se puede encontrar en el 5-10% de los casos. Es difícil de definir dada la cantidad de juicios diagnósticos que se han utilizado. En los ochenta, en la conferencia del NIDDK, se establecieron unos criterios consensuados para trabajar y poder comparar a estos enfermos. La típica ulcera seria un dato patognomónico, el dolor en la vejiga, la urgencia y las hemorragias submucosas son elementos de inclusión. Los pacientes con cistitis intersticial (CI) pueden referir asimismo dolor uretral, vaginal o rectal, así como dolor en la zona lumbar y los muslos y cuando se mantienen relaciones sexuales. En gran parte de las ocasiones con particularidades neuropaticas. Hay presión, dolor y sensibilidad al tacto alrededor de la vejiga, pelvis y en el periné, que pueden aumentar a medida que la vejiga se llena y disminuir a medida que se vacía al orinar. En el hombre, el malestar o dolor en el pene o en el escroto es frecuente. El dolor miofascial también lo encontraremos en la CI con gran frecuencia y con peculiaridades neuropáticas.

 

Analgésicos: no existen estudios que recomienden los analgésicos comunes para la CI. La experiencia clínica nos lleva a determinar la inutilidad de su uso. Los opiodes para tratamientos de larga duración en entidades no malignas no se recomiendan y en caso de utilizarlos debe extremarse su vigilancia.

Corticoesteroides: estas sustancias han sido utilizadas en la CI, encontramos un estudio que el que parece haber resultados positivos y otro en el que no se encuentra la efectividad. Por tanto, hay controversia. Además los efectos secundarios son siempre importantes en tratamientos largos. No parece justificado su uso habitual.

Antihistamínicos: los mastocitos juegan un importante papel en la CI. La histamina es liberada por este tipo de células. La hidroxicina es un antagonista de los receptores H1 que puede bloquear la activación de los mastocitos e inhibir la secreción de serotonina de los mastocitos del tálamo y de las neuronas. La posología recomendada es de 25 mg de hidroxicina cada noche, para después incrementar la dosis progresivamente hasta 75mg si es tolerada. Los efectos secundarios más frecuentes serán la sedación y la debilidad general que suelen atenuar con el paso de los días. El 90% de los pacientes responden con una mejoría de los síntomas propios de la CI y los asociados .

Antagonistas del receptor H2: la cimetidina ha sido probada en un estudio a doble ciego en 36 pacientes durante 3 meses por Thilagarajah et al.. Encontró una mejoría significativa en los síntomas, nicturia y dolor.

Antidepresivos tricíclicos: la amitriptilina se la ha reportado como eficaz para aliviar los síntomas de la CI. Se piensa que actúa a través del bloqueo de los receptores de la acetilcolina, de la inhibición de la recaptación de la serotonina y norepinefrina y del bloqueo de los receptores de la histamina . Otros estudios confirman los mismos resultados .

Pentosan polisulfato sódico (Elmiron): ha sido evaluado en estudios a doble ciego, con mejorías significativas en el dolor y urgencia, pero no en la nicturia, comparado con los pacientes tratados con placebo. La dosis habitual es de 150-200mg dos veces al día [28,29].

Antibióticos: Su papel en la CI es muy limitado, Warren et al. en un estudio a doble ciego en 50 pacientes, obtuvo unos resultados pobres en relación al dolor y la urgencia en los pacientes con CI.

Anticomiciales: La Gabapentina es una droga antiepiléptica aprobada para diferentes entidades dolorosas crónicas y para el tratamiento del dolor neuropático. Su utilización reduce el uso de derivados morfinicos. En un estudio con 21 pacientes, con dolor crónico urogenital y tratados con dosis progresivas, diez de ellos mejoraron de su dolor tras 6 meses. De los 21, 8 eran pacientes con CI y de los cuales 5 respondieron al tratamiento con gabapentina.

Inmunosupresores: En un estudio de Oravisto et al. con azatioprina (50-100 mg diarios) en 38 pacientes con IC, tuvo como resultado la desaparición del dolor en 22 de ellos y la mejora de la frecuencia en 20 pacientes. No obstante, no se hizo mención de los efectos secundarios ni el trabajo fue controlado . Más recientemente y en estudios abiertos se han utilizado con éxito en este tipo dolor la ciclosporina y el metrotexate.

Inmunorreguladores: El suplatast tosilate es un inmunorregulador que suprime las células helper T mediadoras en procesos alérgicos. Ueda et al examinaron su eficacia en 14 mujeres con CI, los cuales comunicaron una mejoría en la capacidad de la vejiga y disminución de la sintomatología después de un año de tratamiento. Los efectos secundarios fueron menores. Se detecto una disminución de la eosinofília sanguínea, de la Ig E y de las células helper T .

SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO (SANP) 

La vida del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo es muy breve, se remonta al año 1987 cuando es descrita por el neurólogo Dr. Amarenco, en un ciclista que presentaba una neuralgia en el territorio del pudendo. Siendo las pruebas electrofisiológicas las que confirmaron el hallazgo. Fue bautizado inicialmente con el nombre de síndrome de la parálisis perineal del ciclista . No paso mucho tiempo (1991) para que otro investigador, el Dr. Shafik, quien describiera la técnica para la descompresión del nervio pudendo. La intervención es muy sencilla y ambulatoria, dura 5-10´ en manos expertas y no se presentan complicaciones salvo infecciones, pequeños hematomas y dolor postoperatorio . El principal motivo de consulta es el dolor en zona anal y perineal, con características neuropáticas como sensación de hipoestesia, entumecimiento, hormigueo perianal e incluso fuertes descargas eléctricas. En muchos de estos pacientes aparece característicamente dolor al sentarse, alivio al levantarse y desaparece al acostarse . Así mismo, podemos encontrar una disfunción sexual. En mujeres y hombres, se manifiesta como dolor o disminución de la sensación en los genitales, perineo o recto (hipoestesia). Puede producir anorgasmia. En el hombre, la disfunción se presenta como dolor durante la erección, dificultad para mantenerla o dolor en la eyaculación. También pueden presentar dificultad al miccionar/ defecar. Los pacientes pueden experimentar aumento de la frecuencia y urgencia urinaria y disconfor postvaciado. El dolor postdefecación y el estreñimiento son frecuentes.

Al ser el dolor neuropático el síntoma principal se han utilizado diversos preparados con diferentes grados de respuesta y efectividad. Se utilizan sobre todo los antidepresivos, entre ellos la amitriptilina, los anticomiciales de última generación como la gabapentina o la preglabalina, la lidocaina al 5% en gel, etc. La amitriptilina suele ser el fármaco de primera elección, ya que ha sido el más utilizado y el que ha obtenido mejores resultados. Durante mucho tiempo se ha considerado de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático La mejoría del dolor parece que se debe a la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina en los terminales presinápticos, activando de esta forma los sistemas inhibitorios del dolor endógeno en el cerebro que moderan la transmisión del dolor a las células de la médula espinal.
Las benzodiazepinas son usadas en el tratamiento del dolor miofascial y en el SANP. La más útil es el clonazepan. Se inicia con 0,25 mg/día, se aumenta 0,25 mg/semana, hasta un máximo de 5-20 mg/día. El tratamiento no debe considerarse ineficaz hasta que pasen 4 semanas. En un estudio a 60 días de clonazepan en disfunción temporomandibular -cervical (síndrome miofascial), la valoración a 30 días demostró una reducción significativa del dolor con el uso del anticonvulsivante en comparación con placebo (Harkins, 1991). De cualquier forma, la respuesta a este tipo de tratamiento conservador es de ligera o moderada mejoría.
En la literatura encontramos pocos estudios de dolor pélvico crónico y su terapia analgésica con antidepresivos tricíclicos, aunque estos se ensayan con frecuencia en clínica.
En una publicación reciente, encontramos que la gabapentina podría producir una mejoría significativa sola o en asociación con la amitriptilina para tratar este tipo de dolor.

Tratamiento con infiltraciones corticoideas. Las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaina / bupivacaína, en el espacio interligamentoso y en el canal de Alcock, bajo fluoroscopia o CT scan, llevan a mejorar los síntomas de forma notable en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Su duración va desde horas a semanas y en algunos pacientes hasta la curación. El alivio sintomático depende de la exactitud en la infiltración debido a una anatomía altamente variable. La mejoría sensitiva, motora o autonómica es variable. Se administran cada 4 a 6 semanas y con un máximo de 3 infiltraciones. Si no hay respuesta adecuada se valora la posibilidad de descompresión quirúrgica.

Tratamiento fisioterápico. Una contractura alargada en el tiempo con el consiguiente acortamiento muscular nos lleva a una lesión del paquete vasculonervioso. El grado de lesión y atrapamiento nervioso dependerá de varios factores ya comentados; si se realizan estiramientos musculares por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico se pueden obtener resultados sorprendentes. La mejoría no se centrara solo en el dolor, sino que los pacientes encontraran alivio en otros síntomas como frecuencia urinaria, disfunción eréctil, calidad de vida, libido, sensación de pelota de golf en el recto, etc., .

Tratamiento con aguja seca o infiltraciones locales de lidocaina. Para la desactivación de los puntos gatillo de los músculos afectados del suelo pélvico, cuando nos encontramos ante una disfunción del sistema nervioso periférico, se pueden utilizar estas técnicas, que nos permitirán la liberación de los puntos gatillo y la disminución de la sintomatología. Al parecer, uno de los fundamentos de estas acciones esta en la desensibilización del sistema nervioso periférico y central.

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DEL SUELO PÉLVICO

El síndrome miofascial del suelo pélvico es una entidad bien diferenciada gracias a los trabajos de Janet Travell y David G. Simons, publicados a partir del año 1983. Después, ella misma reconoció, la multiplicidad de factores que perpetúan los puntos desencadenantes de este dolor, que convierten un simple síndrome muscular doloroso en un dolor crónico, complejo e invalidante. Es la causa de dolor pélvico crónico más frecuente. Su diagnóstico suele pasarse por alto. El tratamiento utilizado es pobre o poco eficaz. Es más probable que el dolor de origen musculosquelético se controle si se identifica y corrige su causa. Hoy sabemos que el Síndrome miofascial consiste en un trastorno doloroso regional, que afecta a los músculos y fascias, de forma que los músculos implicados tienen unos puntos gatillo (PG) o trigger points como componentes asociados.

Los músculos implicados presentan las siguientes características:
-Dolor generado y mantenido por uno o más PG activos.
-El PG esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.
-La banda y el PG son palpables y con dolor referido.
-La capacidad de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringida y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo. El músculo se encuentra acortado (figura 1).
-El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.
-Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.

Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un PG activo, por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa. Es la denominada respuesta de espasmo local.
-La palpación moderada, pero sostenida sobre un PG suele acentuar el dolor.
-La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia, ni fibrosis muscular.
-Los PG se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.
Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarías: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.

Infiltraciones con anestesia local. En un estudio comparativo a simple ciego entre la lidocaína, toxina botulínica y aguja seca para la inactivación de los PG Kamanli et al. en 29 pacientes con dolor miofascial, demostraron que la infiltración con lidocaína era más rápida, efectiva y causaba menos molestias que la aguja seca, además de tener un mejor coste beneficio que la toxina botulínica [58]. Otros autores abundan en estos mismos aspectos, con especial énfasis a las molestias postoperatorias y mayor eficacia terapéutica.
Por otro lado, Langford et al. utilizaron una combinación para infiltraciones de lidocaína, bupivacaína y triancionolona con el fin de tratar PG del músculo elevador del ano en 18 mujeres. Obtuvieron una mejoría en trece pacientes tras la primera inyección (72 %). Seis (33 %) quedaron plenamente aliviadas. Los autores se sorprenden por la alta efectividad del tratamiento y su escaso manejo por otros profesionales.
No obstante, no hay evidencia de que los corticoides asociados a los anestésicos mejoren la respuesta clínica con respecto al uso único de los anestésicos locales. Además, es sabido que el uso de los esteroides de forma repetida puede producir lesiones degenerativas en los músculos e incluso su rotura.

Infiltraciones corticoideas en zonas con entesopatias o tendinitis. Lógicamente, el síndrome de dolor miofascial en su evolución natural de acortamiento muscular nos va a llevar a una serie de alteraciones en las zonas de inserción muscular, ya sean tendinitis o entesopatias. Kang et al. pone en marcha una terapia infiltrativa transanal con lidocaina y triancionolona cada dos semanas, con un máximo de tres sesiones. El cóctel se inyectó en las zonas más doloridas. Los resultados a los tres y seis meses de seguimiento produjeron mejorías significativas. El procedimiento fue definido por los autores como simple, seguro y efectivo para ser recomendado como terapia de primera línea.

-Infiltraciones con toxina botulínica. 

En España, nosotros trabajamos con Botox, toxina botulínica de tipo A; es una neurotoxina producida por Clostridium Botulinum. Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina a nivel de la placa motora, lo cual determina la denervación química de ésta, y la consiguiente paralización del músculo tratado.

La toxina botulínica es reconocida como un buen tratamiento para el síndrome miofascial por muchos autores que la utilizan con éxito en cualquier zona del cuerpo [67]. Disminuye el tono muscular de los músculos contracturados.
Sherin y cols. en un estudio piloto tratan con inyecciones de Botox a 12 mujeres con dolor pélvico crónico asociado con espasmo del elevador del ano. Obtienen resultados esperanzadores al conseguir alivio del dolor y disminuir el hipertonicidad.
Otros autores solo recomiendan la toxina cuando han fracasado otras medidas terapéuticas más sencillas como la aguja seca.
No obstante, Göbel et al. comunican en su estudio prospectivo, randomizado y a doble-ciego la seguridad de este tratamiento, la buena tolerancia, la rápida resolución de los efectos secundarios y la mejoría significativa del nivel del dolor 4-6 semanas después del tratamiento.
Zermann y cols. observan que los dolores pélvico y prostático se acompañan de disfunciones motoras y sensitivas, lo que les lleva a la hipótesis de que las raíces del dolor prostático están en los cambios producidos en la información aferente y eferente con el sistema nervioso central. Concluyen que con la utilización del Botox inyectado alrededor del esfínter uretral, se puede aflojar su tono vía bloqueo de la acetilcolina además de interrumpir la eferencia negativa procedente del SNC, por lo que disminuye el dolor y la sintomatología.

Acupuntura y electroacupuntura.

Chen y Nickel concluyen en su estudio sobre acupuntura, que es un método seguro, efectivo y duradero en el tiempo en la mejoría de los síntomas y en la calidad de vida de los pacientes que sufren de dolor pélvico. Como tratamiento neuromodulador y minimamente invasivo es una opción para cuando fracasan las terapias tradicionales.

Tratamiento de las cicatrices. Las cicatrices abdominales, perineales ó lumbosacras pueden causar dolor abdominal o dolor pélvico, además de limitar la movilidad de músculos y fascias. Kuan y cols. trataron 221 de estas cicatrices dolorosas con una combinación de bupivacaína al 0,5, lidocaina al 2 % y betametasona, que infiltraron en el tejido fibroso, obteniendo un alto nivel de éxito. El dolor desapareció en el 86,5 % a los tres de seguimiento. Se complementa con técnicas fisioterápicas específicas, tanto manuales como instrumentales (hipertermia, láser, ultrasonido).

Tratamiento fisioterápico del síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico

La terapia física
La terapia física consiste fundamentalmente en técnicas analíticas y globales: masaje, estiramientos, liberación de los puntos gatillos por digitopresión y la utilización de la aguja seca, la liberación de las restricciones de movilidad en las fascias (técnicas de inducción miofascial) y en los casos en los que existen cicatrices, regulación del ritmo cráneo-sacro; en los casos que lo precisen según la valoración inicial, tratamiento de la hipertonía diafragmática y de la musculatura abdominal como principales reguladores de la transmisión de presión intraabdominal..
El tiempo es un factor crítico. La liberación de las fibras llevara un proceso lento.
La experiencia clínica demuestra que los estiramientos sostenidos lentamente son mucho más efectivos que los estiramientos rápidos. Desgraciadamente, tan pronto como los músculos se relajan las sarcomerás vuelven a su estado inicial, sino hacemos algo más. Debemos seguir con la relajación postisométrica o con la contracción-relajación. La sola contracción es un tratamiento inadecuado. Debemos continuar con una suave contracción (10% del máximo). Sería una contracción-liberación o relajación postisométrica y liberación .

Para la rehabilitación del suelo pélvico acortado Fitzgerald y Kotarinos postulan diez sesiones de una hora semanal y obtienen, generalmente, éxito siguiendo el siguiente esquema:

1.Eliminación de las actividades que pueden agravar el problema como ejercicios de Kegel, realización de ejercicios abdominales y llevar ropas apretadas.
2.Corregir malas posturas habituales y recomendar otras más ergonómicas.
3.Detectar anomalías anatómicas como por ejemplo una pelvis pequeña.
4.Tratamiento de alteraciones del tejido conectivo, especialmente la paniculitis.
5.Tratamiento de las cicatrices abdominales y perineales que producen restricciones a la normal movilidad.
6.Tratar los PG extraabdominales.
7.Realizar ejercicios de estiramiento de los músculos abdominales.
8.Liberación de los PG del suelo pélvico mediante presión, relajación postisométrica, facilitación propioceptiva neuromuscular e inhibición reciproca.
9.Si se precisan, infiltraciones anestésicas de los PG.
10.Bloqueos pudendos, sí son necesarios.
11.Programa de mantenimiento en casa con ejercicios de estiramientos de los músculos abdominales y relajación del suelo pélvico en posición de cuclillas y empuje de las rodillas.
-Métodos de liberación

La inmediata elongación del músculo promueve el equilibrio a la longitud de la sarcoméra y cuando se realiza lentamente ayuda a la reconfiguración de la nueva longitud de la sarcoméra, que así tiende a estabilizarse.
En cualquier caso, la relajación plena del paciente es requisito previo para una efectiva liberación.

La liberación por presión del PG

Consiste en la aplicación de una presión suave y gradualmente creciente sobre el PG, hasta que el dedo encuentra un incremento de la resistencia tisular.
Normalmente, al realizar esta maniobra se produce dolor soportable. Se mantiene la presión hasta que el clínico detecta una disminución de la tensión bajo el dedo palpador.
En este momento, el dedo aumenta la presión lo suficiente para alcanzar la nueva barrera, el dedo “sigue a los tejidos que se están relajando”. Nuevamente, el clínico mantiene tan sólo una ligera presión hasta que se libera,”cede”,más tensión bajo el dedo.
La disfunción sexual es común dentro de los pacientes con dolor pélvico refractario, la aplicación de la liberación miofascial y la relajación paradójica va a reportar a los pacientes una significativa ayuda tratar el dolor pélvico, los síntomas urinarios, la libido, el dolor eyaculatorio, la disfunción eréctil y el dolor posteyaculatorio.
Weiss ha comunicado unos resultados exitosos en 52 pacientes con cistitis intersticial y síndrome uretral con terapia manual. Un 70 % y un 83 %, respectivamente, tuvieron una moderada o marcada mejoría. Electromiograficamente se constato un descenso del tono muscular. La sintomatología estuvo presente entre 6 y 14 años.

La liberación por aguja seca.

Es un método de liberación de PG, que cada vez se pone más en boga dentro de los
fisioterapeutas, aunque también es practicado por médicos. Su utilidad terapéutica ha sido reconocida por entidades tan prestigiosas como la Cochrane Collaboration.
Por otro lado, la falsa creencia popular y profesional de pensar que la acupuntura china y acupuntura médica o aguja seca es lo mismo induce error y crea confusión. Sin embargo, hay una coincidencia alta del 71% en el solapamiento de la localización entre los puntos de la acupuntura tradicional y la aguja seca.
Gunn y cols. han desarrollado un método para la desactivación de los PG denominado estimulación intramuscular que conlleva la introducción de una aguja dentro del PG a forma de técnica de aguja seca. Todo ello puede ser combinado con una estimulación eléctrica a través de la aguja insertada.
Un estudio coreano de 2007 parece confirmar lo expuesto por Gunn y cols. y resalta los mejores resultados obtenidos con esta técnica comparados con la infiltración de lidocaina al 0,5% .
Tratamiento psicológico del síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico

Técnicas de relajación: relajación progresiva de Jacobson, relajación paradójica del Dr. Wise, yoga, meditación…
La técnica paradójica del Dr. Wise en unión con la liberación de los puntos se esta mostrando como un método más eficaz para el alivio del dolor y de los síntomas disfuncionales urinarios que los métodos tradicionales. Así, obtienen marcadas mejorías en el 72 % de los casos .
Síndrome de dolor crónico testicular u orquialgia
El dolor escrotal crónico es una fuente común de motivo de queja en las consultas urológicas. Sus manifestaciones afectan la calidad de vida de los pacientes.

DOLOR CRÓNICO POSTERIOR A LA CIRUGÍA UROLÓGICA 

Este tipo de dolor no es extremadamente raro, Kuuva et al. encontraron en un estudio, donde se evaluaron 1.455 pacientes operadas con mallas vaginales libres de tensión, una incidencia de lesiones neurológicas en el 0,7/1000. Sorprende en una publicación tan completa, citada en numerosísimas ocasiones, la ausencia de referencias al dolor de evolución crónica en este tipo de intervenciones. Otros autores hallan la complicación neurológica poco frecuente. Puede originar diferentes manifestaciones dependiendo del área afectada. Las neuroapraxias suelen resolverse en el plazo de 1 a 6 semanas, siendo excepcional que las lesiones persistan durante meses. Por tanto, inicialmente debe adoptarse una actitud conservadora, esperando la mejoría espontanea de la sintomatología. Si esta mejoría no se produce en 3-4 semanas, y el dolor no es soportable, se puede infiltrar el punto doloroso con un anestésico local y esteroides antiinflamatorios (Bupivacaína 9 ml al 5% +Triancinolona 40 mg en 1 mí). Si tras repetir estas infiltraciones 2 ó 3 veces, el dolor no cede, se debe proceder a la retirada de los hilos de tracción bajo anestesia local. Otro nervio que también puede verse afectado es el obturador, pudiendo aparecer una neuropatía tanto sensitiva como motora. La paciente, ya en los primeros días del postoperatorio, refiere un dolor perianal intenso irradiado hacia la región inguinal y la cara anterior del muslo. Transcurridos unos días podemos comprobar, mediante un estudio electromiográfico, la existencia de una alteración en la conducción del nervio obturador. En estos casos se recomienda la retirada inmediata de las suturas que presumiblemente están provocando el dolor2.

SÍNDROME POSTVASECTOMÍA

Es una entidad que cursa con dolor crónico que afecta entre el 5% y el 33% de los vasectomizados. La etiología es producto de una combinación de factores, entre los que podemos destacar presión testicular, inflamación crónica y fibrosis, granulomas del conducto espermático, atrapamientos nerviosos y alteraciones de la actividad eléctrica en el conducto deferente . Cuando el dolor en el epidídimo es el primer síntoma, se denomina epididimitis congestiva. El dolor, en general, puede presentarse de diferentes formas: como dolor crónico testicular o dolor escrotal, dolor durante las relaciones o la eyaculación y también como dolor por un epidídimo tenso. Una encuesta encontró que el 2,2% de los hombres vasectomizados con dolor experimentan un significativo efecto sobre su calidad de vida.


El tratamiento dependerá de la causa. En algunos casos la reversión quirúrgica puede ser útil. Existen pocos estudios en la literatura que nos puedan orientar de forma clara, por ejemplo: infiltraciones con corticoides cuando encontremos granulomas , infiltraciones con corticoides y anestésicos intralesionales, estimulación eléctrica transcutánea en casos seleccionados, no obstante, también podemos ensayar algunas terapias que en otros lugares de la economía han dado resultados, por ejemplo: infiltraciones anestésicas en las zonas de dolor, infiltraciones anestésicas en zonas de dolor y fibrosis, corticoides sistémicos si el problema tiene características autoinmunes, antibióticos y AINES si el dolor es por infección, tras cultivo confirmatorio, y/o inflamación. Así mismo, si nos encontramos ante un dolor neuropático podemos utilizar antidepresivos tricíclicos o anticomiciales.